「オンライン診療でも傷病手当金はもらえるの？」と疑問に思っていませんか？

病気やケガで仕事を長期間休む場合、手続きを行えば傷病手当金を受給できます。オンライン診療を受診した場合であっても、傷病手当金申請は可能です。この記事では、オンライン診療における傷病手当金申請の手続き方法をご紹介します。申請要件や支給額についても解説するため、ぜひご参照ください。

傷病手当金とは？

傷病手当金とは、健康保険の被保険者が病気やケガで仕事を休み、給与を受けられないときに支給される手当金のことです。一定の条件を満たせば、標準報酬日額の3分の2相当額が最長1年6ヶ月まで支給されます。

傷病手当金は、患者さまが自らから申請しないと給付されません。所定の書類に、被保険者（患者さま）・会社・主治医の記入欄をそれぞれ書いて、加入している健康保険組合に提出する必要があります。

傷病手当金申請の要件

傷病手当金を受給するには、下記の要件をすべて満たす必要があります。

⚫︎業務外の病気・ケガで療養中であること

⚫︎病気・ケガのため仕事ができない状態であること

⚫︎仕事を連続した3日間を含んで4日以上休んでいること

⚫︎休んでいる期間の給料の支払いがないこと

それぞれ詳しく見てみましょう。

業務外の病気・ケガで療養中であること

傷病手当金の受給要件の1つは、休業理由が「業務外の病気やケガによる療養」であることです。業務中や通勤中に発生した病気やケガの場合、労災保険の給付対象となります。美容整形など、病気やケガとみなされないものは支給対象外です。

傷病手当金の給付を希望する場合、会社にも病気やケガで休むことを伝える必要があります。会社によっては、傷病手当金申請とは別に、診断書の提出を求められることもあります。就業規則を確認し、診断書の提出が必要であれば、医師に作成を依頼しましょう。

オンライン診療の診断書については、関連記事をご参照ください。
【関連記事】オンライン診療で診断書は発行できる？メンタルクリニックの診断書について解説

病気・ケガのため仕事ができない状態であること

傷病手当金は、「病気やケガのため仕事ができない状態であること」も受給要件の1つです。上述したとおり、傷病手当金は病気やケガで仕事を休んでいる方の生活保障を目的としています。仕事ができない状態であるかどうかは、主治医の意見と業務内容を考慮して判断されます。

仕事を連続した3日間を含んで4日以上休んでいること

傷病手当金は、病気やケガによって、仕事を連続して4日以上休んでる方に支給されます。

連続して3日間休んだ期間を「待機期間」といい、待機期間がないと傷病手当金を受給できません。待機期間には土日・祝日などの公休日も含まれます。

たとえば、9月1日に初めて仕事を休んだ場合、9月1日〜9月3日までが待機期間となり、9月4日以降に傷病手当金を受給できます。9月1日〜3日のあいだに1日でも出勤すると、その期間は待機期間とみなされません。

休んでいる期間の給料の支払いがないこと

傷病手当金は、休んでいる期間の給料の支払いがない方に支給されます。病気やケガによって仕事に就けない方の生活を保障するためです。

例外として、給料日額が傷病手当金の支給日額より少ないのであれば、差額が支給されます。たとえば、傷病手当金の支給日額が6,000円で、給料日額が4,000円であれば、差額の2,000円が支給額です。

傷病手当金の支給額については、のちほど解説します。

オンライン診療における傷病手当金申請の流れ

オンライン診療における傷病手当金申請の流れを、協会けんぽ（全国健康保険協会）の申請書をベースに紹介します。

診療日を予約する

オンライン診療を受ける場合、予約がまず必要です。専用の予約アプリをダウンロードし、診察を受けたい日時を予約フォームに記入しましょう。予約する際に、傷病手当金申請書や診断書など、書類作成を希望するかどうか聞かれる場合もあります。

オンライン診療は、対面診療に比べて予約が取りやすいのがメリットです。土日・祝日や夜間の予約も受け付けている場合も多いです。

診察時に傷病手当金申請の希望を伝える

予約した日時になったら、スマートフォンやパソコンでZoomなどのビデオ通話アプリを開き、医師からの診察を受けます。傷病手当金を受給したい場合、診察時に医師へお伝えください。

傷病手当金申請書を入手する

診察を終え、診察代の支払いが済んだら、傷病手当金申請書を入手しましょう。申請書は会社からもらうか、健康保険組合の公式ホームページからダウンロードするのが一般的です。申請書をメールやPDF形式で患者さまのもとに送付しているクリニックもあります。

エニキュアでは、支払い終了後に「傷病手当金申請書作成依頼フォーム」を患者さまのLINEに送付しています。案内に沿って入力すればよいため、簡単に記入が可能です。

被保険者記入用の申請書を書く

申請書を入手したら、患者さま本人が被保険者記入用の申請書を書きます。主な記入内容は以下のとおりです。

⚫︎被保険者番号

⚫︎氏名・生年月日・住所・電話・番号

⚫︎振込指定口座

⚫︎申請期間

⚫︎仕事内容

⚫︎傷病名

⚫︎発病・負傷した年月日

⚫︎傷病の原因

⚫︎待機期間中の給料

⚫︎年金・手当金・労災補償の有無

申請期間とは、病気やケガの療養のために休んだ期間を指します。退職している場合、前職の仕事内容をご記入ください。

事業主記入用を書いてもらう

被保険者欄を書き終えたら、会社に事業主記入用を書いてもらいましょう。事業主記入用の内容は、以下のとおりです。

⚫︎被保険者氏名

⚫︎勤務状況

⚫︎被保険者が会社を休んだ日のうち、報酬を支給した日金額

⚫︎事業所名・事業主氏名・所在地・電話番号

勤務状況には、患者さま本人が出勤した年月日を記入してもらいます。報酬には、有給休暇中の給与や通勤手当・扶養手当・住宅手当なども含まれます。

療養担当者記入用を書いてもらう

被保険者用事業主用の記入が済んだら、主治医に療養担当者記入用を書いてもらいましょう。オンライン診療の場合、アプリやメール、郵送などで書類を送り、医師に記入を依頼します。

療養担当者記入用の内容は、次のとおりです。

⚫︎患者氏名

⚫︎労働不能と認めた期間

⚫︎傷病名

⚫︎初診日

⚫︎発病負傷の原因・年月日

⚫︎主な症状・経過・治療内容

⚫︎医療機関名・所在地・医師名・電話番号

申請書類を提出する

すべての申請書類がそろったら、健康保険組合に提出しましょう。会社経由で提出する方法と、健康保険組合に直接提出する方法があります。会社によって提出方法が異なるため、事前に確認しておきましょう。

傷病手当金の支給額は？

傷病手当金の1日あたりの金額（支給日額）は、「支給開始日以前12か月の各標準報酬月額の平均÷30日×2分の3」で求められます。支給開始日とは、初めて傷病手当金をもらった日のことです。標準報酬月額には、給与だけでなく、賞与や各種手当も含まれます。詳しくは協会けんぽの公式ホームページをご確認ください。
【参考元】都道府県毎の保険料額表

たとえば、支給開始日が2024年9月1日の場合、2023年9月〜2024年8月までの各月の標準報酬月額を平均し、30日で割った値に2分の3をかけます。標準報酬月額の平均が27万円であれば、27万円÷30日×2分の3＝6,000円が支給日額です。

傷病手当金の日額に療養する日数をかけると、傷病手当金の支給額がわかります。傷病手当金の支払い限度日数は、1年6か月です。

オンライン診療の傷病手当金申請についてよくある質問

オンライン診療の傷病手当金申請について、よくある質問に回答します。傷病手当金の受給を考えている方は、ぜひご参照ください。なお、個々のケースによって対応が異なる可能性があるため、詳細や具体的な適用については、ご加入の健康保険組合や全国健康保険協会（協会けんぽ）にお問い合わせください。

Q1.傷病手当金申請にかかる費用・期間はいくら？

A.傷病手当金申請にかかる費用は、最低でも数百円程度が必要です。主治医に傷病手当金申請の意見書を書いてもらう場合、保険適用で一般的に300円程度かかります。ただし、医療機関によって料金が異なる可能性があるため、事前に確認することをおすすめします。また、交付料に加えて、申請書をクリニックに郵送する場合は、その分の費用も必要です。

傷病手当金申請にかかる期間は、一般的に2週間以上です。傷病手当金申請書を健康保険組合に郵送した場合、到着から処理までに2週間前後かかることが多いです。ただし、実際の処理時間は保険者や申請の混雑状況によって異なる可能性があるため、余裕を持って申請することをおすすめします。

Q2.退職しても傷病手当金はもらえる？

A.傷病手当金受給中に退職しても、以下の条件をすべて満たしていれば、引き続き傷病手当金が支給されます。

⚫︎退職日までに1年以上継続して、健康保険の被保険者期間（雇用期間）があること

⚫︎退職日の翌日時点で傷病手当金を受給している、または受給要件を満たしていること

注意点として、退職日に出勤した場合は、上記の要件2を満たさないため、退職日の翌日以降の傷病手当金が支払われません。退職を考えている場合は、この点に特に注意が必要です。

Q3.病気・ケガが再発したら傷病手当金は再度申請できる？

A.復職したあとに病気やケガが再発した場合、再発した日によって対応が異なります。

⚫︎支給開始日から通算1年6か月以内に再発した場合： 待機期間なく傷病手当金が支給されます。

⚫︎1年6か月を過ぎている場合： 病気やケガが一旦治癒していれば、新たな傷病として扱われる可能性があり、傷病手当金が受給できるケースもあります。ただし、新たな傷病として認められるかどうかの判断は保険者が行うため、必ずしも受給できるとは限りません。

再発や新たな傷病の判断基準は複雑で、個々のケースによって異なる可能性があります。そのため、再申請を考えている場合は、事前に保険者に相談することをおすすめします。

Q4.傷病手当金申請は一回の受診で記載可能？

A.傷病手当金の診断書を作成する上で、病状の把握は不可欠です。そのため、原則月に1回ないしは2回以上の診察が必要となります。月に1回の診察がない場合、申請が通らない場合もあります。例えば3ヶ月間全く受診がないのに、その間労務不能な状態が継続しているかの証明は難しいことは明らかです。療養のために、継続受診を行い病状改善に努めましょう。

まとめ：オンライン診療でも傷病手当金申請は可能

傷病手当金は、病気やケガで仕事を連続して4日以上休んだ方に対して支払われます。オンライン診療を受けた場合でも傷病手当金申請は可能なため、ご希望の方は主治医にご相談ください。

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参考文献：

病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）｜全国健康保険協会（協会けんぽ）
病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）　支給される条件ー業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）　支給される条件ー仕事に就くことができないこと
病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）　支給される条件ー連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）　支給される条件ー休業した期間について給与の支払いがないこと参考：傷病手当金書類のご依頼について
健康保険　傷病手当金支給申請書　p1-2
健康保険　傷病手当金支給申請書　p3
健康保険　傷病手当金支給申請書　p4
医科診療報酬点数表　p107　B102 傷病手当金意見書交付料
傷病手当金について　Q2：傷病手当金の支給額は、いくらになりますか？
傷病手当金について（制度説明）p2