傷病手当金の条件とは？期間や金額、 申請ステップや注意点をまとめて解説！

1.はじめに

　傷病手当金とは、病気やケガで働けない期間（休業中）に、被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた国の制度です。 *1)

被保険者が病気やケガを理由に会社を休み、十分な給料が払われない場合に手当金が支給されます。

本記事では、傷病手当金の申請の条件、申請の流れ、傷病手当金がもらえないケース、退職後の傷病手当金などについて解説します。

傷病手当金の申請際に気を付けるポイントも解説しますので、傷病手当金の申請を検討している方は、ぜひ参考にしてみてください。

2.傷病手当金の条件って何？支給期間・支給金額についても解説

傷病手当金の条件

　病気やけがで働くことができなくなった全ての人が、傷病手当金を受け取れるとは限りません。傷病手当金にはいくつか条件を満たす必要があります。*2)

・業務外の事由による病気やけがの療養であること
・労務不能で仕事につけない
・連続する３日間を含み４日以上仕事を休んでいること
・休業中に給与を受けていないこと


①業務外の事由による病気やけがの療養であること
傷病手当金は、業務に関係ないことが原因で病気やケガをした場合が対象です。
業務に関わるところでケガや病気をした場合は、傷病手当金ではなく労災保険の対象となります。
また、傷病手当金は、健康保険給与として療養している場合に限らず、自費で受診した場合でも働くことができないことの証明があれば、給付金の支給対象に入ります。
美容整形など病気と関係ない療養に関しては、給付対象ではありません。


②労務不能で仕事につけない
ケガや病気で業務を行えない、仕事ができない状態である場合、傷病手当金の支給対象となります。
ケガや病気が治っていない状態でも勤務している場合は、給与対象から外れます。


③連続する３日間を含み４日以上仕事を休んでいること
療養し始めた日から連続した３日間を除き、４日目から傷病手当金の支給対象となります。 *3)

④休業中に給与を受けていないこと
ケガや病気で仕事を休んでいる間に、給与が支払われていないことが給付金支給の条件です。
しかし、傷病手当金よりも低い給与を支払われている場合は、差額が支払われます。

支給期間と支給金額

・傷病手当金をもらえる期間
傷病手当金は支給が始まった日（支給開始日）から支給期間（実際に支給された期間）を通算して1年6ヵ月の期間を限度 として、支給されます。 *4)

・傷病手当金の支給額
傷病手当金はあくまでも休業中の手当金となるため、給与と同じ金額が支払われるというわけではありません。
傷病手当金の支給額は以下の計算式で算出します。

協会けんぽの場合

計算例は以下の通りです。
例）標準報酬月額30万円の場合 *5)
1日あたり手当金は、（300,000円　÷　30日　×（2/3））=6,667円　となります。
１ヶ月あたりの手当金は200,000円です。

※入社から12ヶ月未満の場合は、入社月から支給開始月までの各月の標準報酬月額の平均額を使って計算。
細かく計算方法を説明しましたが、ざっくりといえば、給与の2/3が傷病手当金の目安額と言っていいでしょう。






参考文献
*1)”傷病手当金について”,厚生労働省保険局,2020-3-26,https://www.mhlw.go.jp/content/12
401000/000619554.pdf ,(参照2023-12-5)
*2)”病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）”,全国保険健康協会,https://www.kyouk
aikenpo.or.jp/g3/sb3040/r139/ ,(参照2023-12-5)
*3)”病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）”,全国保険健康協会,https://www.kyouka
ikenpo.or.jp/g3/sb3040/r139/ ,(参照2023-12-5)
*4)”傷病手当金病気やケガで４日以上仕事を休んだ時”,全国保険健康協会,https://www.kyou
kaikenpo.or.jp/~/media/Files/honbu/event/kohoshizai/47_sogo_syoute.pdf ,(参照2023-12-4)
*5)”傷病手当金の金額っていくら？支給額の計算方法を分かりやすく説明します”,LITALICO仕事ナビ,2021-5-20,https://snabi.jp/article/239,(参照 2023-12-5)

3.傷病手当金の手続きの流れを確認しよう

傷病手当金申請に必要な書類は？

・傷病手当金支給申請書

　傷病手当金支給申請書とは、傷病手当金を申請する際に必要な書類です。
協会けんぽでは傷病手当金支給申請書は４枚１組となっており、１、２枚目が被保険者記入用、３枚目が事業者記入用、４枚目が療養担当者記入用となっています。

１、２枚目は、労働者本人が必要事項を記入するものです。
３枚目は、申請者本人が所属している会社、退職済みの場合は在職していた会社が必要事項を記入するものです、
４枚目は、申請者の病状を診てもらっている担当主治医に記入してもらいます。

この４枚の証明書のうち、どちらの紙に一番早く記載しなければいけない、などという決まりはありません。
記載に順番はありませんので、準備できそうなものから必要事項の記載をお願いしましょう。

本人の記載する記載用紙、事業者が記入する用紙、療養担当者（医師）が記載する用紙、この４枚１組の傷病手当金申請書を忘れずに準備しましょう。

・他の添付書類（必要な場合）
傷病手当支給申請書の他にも、必要な人は以下の添付書類の準備が求められます。*6)

傷病手当金の申請の流れ

　傷病手当金申請は、本人でも会社経由でも提出は可能です。
しかし、会社の証明記載欄等もありますので、会社経由で申請を行う場合が多いです。

ただし、必要書類の中でも、本人が準備しなければいけないもの、会社が準備しなければいけないものがそれぞれあります。
また、先ほども説明しましたが、申請書の記入に順番の決まりはありません。
会社の証明を先に準備してもいいですし、主治医の記入を先にお願いしても構いません。

ここでは書類の提出までの全体の流れをご説明します。*7)

本人が記載を依頼しなければいけない書類もありますので、早めの準備に取り掛かりましょう。



①上司に休職相談
今後のスケジュールや業務の引き継ぎ等を上司に相談する。

②健康保険から傷病手当金支給申請書を取り寄せる
加入している健康保険のホームページからダウンロードできます。

③本人による申請書の記入（申請者本人が記載）
傷病手当金支給申請書の１、２枚目は申請者本人が記入します。
傷病手当金の１枚目には、被保険者証番号、生年月日、氏名、郵便番号、電話番号、住所、そして口座情報を記入します。
２枚目には申請期間、被保険者の仕事内容、傷病名、発病年月日、傷病の原因等を記入します。

④主治医による記（本人が依頼する）
傷病手当金支給申請書の３枚目は、療養担当者記入用の紙は、本人が病院に持参し、医師（療養担当者）に記載してもらいます。
医師に記入してもらう際にかかる費用（傷病手当金意見書交付料）は、申請者本人が負担します。
保険適用内ですので、診察料＋300円ほどかかります。

⑤事業主（会社）の証明（本人が依頼する）
４枚目は、本人が所属しているまたは所属していた会社が記載をします。業務を行うことができなかった期間を含め、勤務状況及び賃金支払い状況等を記入します。

⑥添付書類が別途必要な場合は準備する
先ほど必要書類について説明した通り、障害厚生年金や退職年金を受給している場合など、別途証明書が必要です。
ご自身に当てはまる書類は別途準備しましょう。

⑦全国健康保険協会又は健康保険組合に提出
傷病手当金支給申請書を加入中の健康保険組合に提出します。
提出作業は本人でも会社を通して提出することも可能です。
ご自身が所属している（または所属していた）会社に確認しておきましょう。

参考文献
*6)”健康保険傷病手当金支給申請書”,全国健康保険協会,
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g2/cat230/r124/ ,(参照2023-12-4)
*7)”傷病手当金について（制度説明）”,全国健康保険協会 岩手支部 ,https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/iwate/20130830010/R4kamikikensyukai_syobyoteatekin1.pdf ,(参照2023-12-4)

4.傷病手当金がもらえないケースがある？申請の際に気を付けるポイントも解説

　先ほど、傷病手当金がもらえるケースを説明しました。
しかし、その条件全てに当てはまっていても、必ずしも手当金がもらえるとは限りません。

病気やケガで働けなくなってしまったのにも関わらず、給付金をもらえないのは大きなダメージになりますよね。
ここでは、傷病手当金がもらえないケースをいくつかご紹介します。

傷病手当金がもえらえないまたは減額になるケース

①給与の支払いがある
傷病手当金とはそもそも、ケガや病気で療養する必要があるため休業しなければならず、経済的負担を軽減するための制度です。

・休業中に隠れて別の仕事を行った場合
→虚偽申告になりますので、支給停止・支給額の返金の可能性があります。

・会社からの給与の支払いが減額されて支払われている場合
→給与が傷病手当金の日額より低い場合はその差額分がその傷病手当金となります。

・有給休暇
→有給休暇を使って休業した連続した３日間は傷病手当金に影響はありません。
しかし、４日目以降に有給を消化した場合は手当金は支払われません。


②他の手当金をもらっている
他の手当金を受給している場合は、減額もしくは支給停止になる可能性があります。*8)
他の手当金の金額が、傷病手当金の金額と同様もしくはそれ以上であった場合は、すでに受給している他の手当金が優先されます。
傷病手当金の日額を下回る場合は、他の手当金と傷病手当金の差額分を傷病手当金として支給されます。


他の手当金は以下のようなものがあります。

-障害厚生年金や障害手当金
-老齢年金
-労災保険から休業補償給付
-出産手当金


③病気やケガの内容
・美容整形
美容整形等、保険適用外でご自身で負担して行った治療は、手当金が支給されません。

・仕事中の原因で発症したケガ
仕事中の原因で発症した傷病は、傷病手当ではなく労災保険の対象となります。

・妊娠や出産
妊娠や出産で会社を休まなければいけない場合は、病気ではないので出産手当金になります。
しかし、「切迫流産」「悪阻」「切迫早産」など妊娠により母体に何らかの問題があり、医師が「労務不可、療養が必要」と判断した場合は、傷病手当金の対象となります。

・故意で行った病気やケガ
ケンカや自殺、犯罪等、故意で行ったものでケガをした場合は、手当金の支給対象になりません。


④申請期限を過ぎている
傷病手当金の申請期限は２年以内です。
２年を過ぎると申請ができませんので、ご注意ください。

申請の際に気を付けるべきポイントを解説

① 診察の頻度
傷病手当支給申請書の医師記入のために、月１〜２回の診察が必要であることです。 *9)
診察がない月は、申請書の記載ができませんのでご注意ください。
特に心療内科や精神科は予約が取りづらいことが多いため、早めに診察の予約を取ることをおすすめします。


②請求期間
傷病手当金の申請は、休職申請前に前もって行うことはできません。
申請書に「労務不能と認めた期間」という記載欄がありますが、その期間を過ぎた後出なければ申請書を記載できません。
また、傷病手当金の申請期限は傷病手当金を受けられる日の翌日から２年以内になります。
傷病手当金を申請してから実際に給付されるまで約３ヶ月かかるということも覚えておいてください。


③申請書の記入
傷病手当金申請書の記入は記入漏れがないようにしてください。
また、仕事内容を具体的に記載しなかったり、不十分な記載情報であると、再申請が求められる場合があります。
手当金の給付の遅れに繋がるため、十分注意しましょう。

退職後の傷病手当金は継続してもらえるの？

　退職後すると会社と労働者の間で雇用関係が終了するため、傷病手当金を受給する資格を失います。
しかし、以下の条件に全て当てはまれば、例外として退職後も継続して受給することができます。 *10)


1.退職日までに被保険者期間が継続して1年以上あること
2.退職日の前日までに連続して3日以上出勤せず、退職日も出勤していないこと
3.退職日に傷病手当金を受給していた傷病で引き続き労務不能であること

退職日に最後の挨拶等のために出勤をしてしまうと、「いったん仕事に就くことができる健康状態である」と認識されるため、手当金がもらえない可能性があります。
退職日は欠勤または有給を使って退職の挨拶等を行いましょう。

また、在職時の被保険者証の記号番号の記入が求められるため、退職前に在職時に持っていた被保険者証の記号番号を控えておいてください。

参考文献
*8)“病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）”,全国健康保険協会 ,2023-10-2,https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3040/r139/,(参照2023-12-4)
*9)”傷病手当金について”,全国健康保険協会東京支部,https://www.kyoukaikenpo.or.jp/file/tokyo/kenkouhokeniin/20220228021.pdf,(参照2023-12-4)
*10)”退職後も傷病手当金の支給を受けるためには条件があります”,全国健康保険協会,福岡支部,2022-10,
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/fukuoka/kenpoiinn/20190601/quiz_a4.pdf , (参照2023-12-4)

5.傷病手当金の条件とは　まとめ

　本記事では、傷病手当金に関して、申請の流れや条件、受給できないパターンそして申請時の注意点等について解説しました。

傷病手当金とは、業務外の原因によるケガや病気で長期間休業しなければならない人のために、経済的負担を軽減させる制度です。
傷病手当金を受給するには、細かい条件をしっかり把握し、必要書類を抜け漏れなく準備する必要があります。

傷病手当金の申請を検討している方、退職後も手当金がもらえるのか不安な方にとって参考になる記事ですので、繰り返しご覧ください。



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